關01055
進口貨物申請免憑進口商品檢驗合格證書逕予放行切結書
日期：
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本人 |
自
進口下列貨物，非屬防爆馬達、鋼索、其總價值美金 |
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本公司 |
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元，因未逾美金壹仟元且係 |
自用 |
，請准予免憑進口商品檢驗合格證書逕 |
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商業用品 |
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供研究開發用 |
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予放行。 |
本人 |
切結保證該進口貨物絕不銷售、轉讓或移作他用，該貨物之安全 |
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本公司 |
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衛生品質由 |
本人 |
自行負責。若違反願負一切法律責任。特此具結。 |
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本公司 |
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報單號碼： |
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進口貨物名稱 |
規格 |
數量 |
價值 |
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此 致
財政部 關稅局
切結人：
（簽章）
地 址：
負責人：
（蓋章）